Приложение N 1
к заявлению

Дело N	 		 	Получено в электронном виде с Единого портала	
				государственных и муниципальных услуг и функций	

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия		
Имя 		
Отчество		
									
2. Пол	 	 	Мужской 	 	Женский	 3. Дата рождения			
									
4. Предыдущие персональные данные:	
4.1. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.2. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.3. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.4. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.5. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.6. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.7. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление		Подпись заявителя/законного представителя	
Дата приема документов				
Регистрационный номер				
Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление